
最近遇到一件很窝心的事,想来这里问问大家有没有类似经历,也想听听有没有维权经验。
事情是这样的:
我今年年初才刚加入 Delta Dental PPO 的牙医保险计划。上个月前在一家印象里不错的牙科诊所做了洗牙和X光检查。
预约时我提前提供了保险信息,诊所前台并没有说任何“我们不在你保险网络内”的话,只是轻描淡写地说:
“你今年需要照X光,你的保险计划也有些变化,这次洗牙可能需要您支付一部分费用。”
我当时虽然觉得奇怪,因为一直以来洗牙都是保险100%报销的,但出于信任,加上她说得好像是我保险变了,我就没多想,照样接受了服务并支付了部分费用。
后来几天,我收到 Delta 寄来的保险账单(Explanation of Benefits),发现这次洗牙和X光检查的每个项目都有一部分要我自费。
这不正常。我马上查了保险条款——PPO网络内的诊所,洗牙和X光明明应该是全额报销的。于是我写信给诊所,希望他们解释。
诊所回复却很模糊,说:
“这是你现在保险的报销比例,你需要自费的部分,我们已经提前告知了。”
“你可以考虑用 HSA 或 FSA 来报销,这样可以省点税。大家都是这么做的。”
他们完全没有正面回答我关于他们是否是网络内诊所的问题,只是在不断引导我认为责任在于“我的保险计划”。
但我越想越不对劲,于是直接打电话给 Delta 客服,客服明确告诉我:
“这家诊所已经不是我们 Delta PPO 的网络内诊所了,如果是在网络内的话,您的洗牙是完全免费、无需自费的。”
这下我明白了——并不是我的保险缩水了,而是诊所早就不在保险网络内,却从头到尾没有明确告知。
而且我回想起来,从预约到服务结束,我从未被要求签署任何“我知晓此诊所为非网络内服务提供方”的文件。
而我之前在别的诊所遇到网络外服务时,诊所都会主动明确告知甚至出具知情同意书,我自愿签字才继续治疗的。
我后来查到一些行业规定: (来自chatGPT)
根据 American Dental Association(美国牙科协会)的职业行为准则,以及各州对牙科诊所的执业规范:
如果牙科诊所不在患者的保险网络范围内,应当在治疗开始前明确告知患者,并建议其咨询保险覆盖情况。
一些州(比如加州)更明确要求诊所如实告知患者服务是否属于网络范围,并在网络外时取得书面知情同意。
我现在考虑维权,查到几个可能的方式,包括:
向信用卡公司申请 dispute(如果付款未超过90天);
向 Delta保险公司投诉该诊所未如实告知网络状态;
向 加州牙科协会(CDA) 或 牙医管理局(Dental Board of California) 投诉;
向 BBB(Better Business Bureau) 提交投诉,留下正式记录。
我想请教大家:
像这种诊所早就不是保险网络内,却隐瞒不告知,还故意模糊责任,是不是已经违反了行业规范或职业道德?
我该不该正式投诉?
上面这些维权路径中,哪一种更有效?有没有人尝试过信用卡dispute、投诉牙医协会或BBB成功追回费用的经历?
如果有懂保险、医疗或法律的朋友看到,也非常希望能帮我指点一下,感谢大家!
这事我本来也不想闹大,但很生气诊所一直在误导我。不说出来,可能还有人会在不知情中为“不是自己责任”的事情买单。也希望大家少踩坑,谢谢看到这里的你。
(封面照片来自网络)
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最新评论 127
:一般来说,洗牙和x光,即使有账单要付,诊所也会免掉的, 深洗除外
:希望你能得到圆满的解决!
:不是牙医诊所。 但是很多诊所前台都很懒惰。之前我去了快十年的诊所,每年都要查我保险。 查不出来就说我不在范围。 我说我查过了而且我一直有来看,你们是在网络的。 然后还要我打电话去他们的会计部门然后告知他们的确是在网络的。 才给我看。 今年换了个前台,来看医生啥都没说。 然后也没任何问题。 保险完全cover搞定。
:我的经验是:每次去洗牙都会与前台和洗牙师说明只是一般的年度洗牙,即保险是100%覆盖的。但是即使这样去年我也遇到了额外诊所发来的的账单,我随后去诊所和他们交谈,重复自己在洗牙之前的要求,所以之后他们就取消了账单。
:谢谢分享!这样也提醒了大家,在去一个新的诊所洗牙时要先向保险公司核对一下情况。
:我也遇到一次。一个病人做超声波 前一天查是有效的。后来过了几个月变成无效了 导致诊所没收到保险公司的钱。后来一查 保险在做超声波那天是无效的 但是当时查又是有效。 很难跟病人解释。一句话都是吵架闹矛盾![[流泪]](/assets/emoji/comment-emoji/dm_liulei@2x.png?v=1)
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:你这种情况确实比较特殊🥲
回复 @乔的一千零一夜:不是我是病人。一般都是商业保险。白卡病人基本没问题
:只能说明他们没有认真查保险或是前台缺乏经验。但是一些保险网站没有注明医生是不是inet work。如果医生变成了outnet work要立即通知前台 不收这个保险了 只能自费。
:投诉叭 我之前的牙科医生 包括其他医生都是 是先帮忙查保险 然后告诉啥包啥不包的
:我是一个牙医. 一般情况下拍片+检查+洗牙都是不需要签同意书的. 保险的话 我们是可以帮助你查 但是有的时候某些保险需要2-3天才能verify. 最好的情况就是你自己联系保险咨询. 保险越来越吝啬所以很多地方慢慢的都drop掉各种保险.
:正常的诊所不是都应该先问保险吗?
:不是看之前都会通知保险报不?
:要付多少钱呢?钱多就去争取一下
:回DulaPeep 这类想当然和应该式的理论就是多数选民否定全民医疗的原因。政策和决定必须建立在实际情况和数据上而不是感觉良好。你这是对市场经济的否定和对计划经济的崇拜吧😆在原回复搞censorship啦?左派风格,破坏言论自由😆
:我身处医疗行业替provider说句话吧(不包括黑心诊所)医生和诊所很多时候也很无奈 因为保险公司的信息不透明 很多时候不是不告知你 而是我们查到的保险信息也不准确 所以建议病人保险一定要自己verify benefits 最好打电话去 记得要reference number!!!因为如果有任何信息错误你有reference number 保险公司就要兑现电话里说的话!!!保险公司即要赚病人的钱又要想方设法少付给医生钱 所以把一切搞的很复杂 你如果觉得他们确实不透明想投诉是可以的 只是保险公司才是真正赢家 因为等投诉多了医生就会知道这个保险不好 然后都退出他们的network 最终还是病人买单 希望大家都不生病用不到保险 😘
:同意,其实行医者大部分都是好的,但保险公司没几个好的。
:同意 网站有时候没有更新 或是没有写得很清楚 查不到
:许多诊所都这样,尤其是客人很多的华人诊所(因为华人白卡多,看病次数就多),前台就默认客人都知道流程知道自己付费情况,我保险换了一次,家庭医生,眼科,牙科,其他所有科,没有一个提醒我保险付费变更,之前体检实验室包费用,今年不包,反正诊干完活就没事让你走了,不知道哪天就收到一张bill,我现在每次去诊所都要问一下,尤其是看牙,以前拔牙洗牙是包的,现在必须问付多少钱保险包多少,自己的利益,必须好意思问,而且牙科保险复杂,决定种牙什么的可以提前变更保险把牙科项目变更,一定要问清楚医生怎么操作省钱,有时候医生对保险操作也不是全面了解
:我有比你更离谱的,大概7年前。具体记不清,但是大概情况是,带着保险去的,做深洗之前,说是我的保险报销80%~然后准备洗了,告诉可能会自付50%~强忍着不爽,心说都来了,就弄吧~收到账单80%,直接爆炸💥 可能那些年脾气好,换做现在的我,肯定不干
:你那时脾气确实好😹
:封面图片是诊所的照片?最近正想换牙医诊所,看的也是这家!
:只能说牙医行业基本上属于法外狂徒
全靠医生人品,真要打官司会非常非常非常艰难
:还真是,你就说哪家牙医诊所不黑吧,都黑。就看黑到什么程度
:正常前台会说的
:同情楼主。 借帖提问:我儿子之前预约做手术,做预约的时候,我老婆再三确认麻醉师是in network。但是手术当天,那个in network的麻醉师不在,当值的麻醉师是out of network。结果光是麻醉,收了我们2000刀,但是啥都不懂,也没有投诉,分期付的账单。
回复 @NCBI:我回复的这一楼的情况没说是牙医啊,很明显是普通医疗。我很确定手术中换成非网络内的麻醉师属于no surprise act 范畴
回复 @SerendipitySAYhi:我上次打电话问了他们,NSA只帮助没有买保险的人,都已经讨论in network了不可能没有保险,而且牙医不属于普通医疗服务