话说，昨天苏格兰人民搞出个大新闻！苏格兰民族党 (SNP) 兑现了今年5月提出的关于扩大免费牙科医疗服务的选举承诺：从昨天 (8月24日) 开始，和18岁以下的未成年人一样，苏格兰18-25岁的年轻人看牙也不要钱了！
这条新闻的解读角度太多了，但我相信，单纯从培养国民口腔健康意识角度来说，此政策实为利民之举。从SNP上台以来，牙医数量增长了36%，而去看牙的民众数量几乎翻倍。
不过说实话，我当年在爱丁堡时，就因为根管治疗失败引发的急性牙髓炎疼痛难忍，而牙医挂号已经挂到了8周后，才不得已做出了拔掉一颗恒牙的人生抉择...... 我感觉NHS牙医数量再增长50%，都不一定能够应付全民牙科需求。
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说正题。这两天分别和两位牙医家属朋友聊天，提到补牙材料时发现业界似乎对用银汞合金(amalgam)补牙的认可程度有明显不同。带着合格数学系毕业生的好奇(nan)心(chan)和钻研(niu)精(jiao)神(jian)，我花时间做了一点小调查，在此和大家分享我今天所学到的。
银汞合金是啥材料？/ What is dental amalgam
汞，也就是水银，在中世纪炼金术中与硫磺、盐共称炼金术神圣三元素，秦始皇的仙丹里也有它。
而用汞合金补牙这事儿真的历史悠久，而且不出意外的话又是咱中国人发明的：早在公元657年，药学家苏敬所著的《唐本草》中已有相关记载。
现代版本由一位美国牙医在1896年提出，主要成分是50%的汞 , 22%-32%的银，14%左右的锡和8%左右的铜，这个配方一直沿用至今，已经125年了！
单纯从物理特性上来讲，
1. 水银很容易和其他金属混合成为性状很软的合金，可以紧贴牙面。-> 银汞合金补的牙比树脂材料补的牙继发龋齿概率更低。
2. 凝固过程非常快，且补牙过程比较不受口腔湿气的影响。-> 操作难度低，补牙过程更短。
3. 合金不是感光材料，在固态下十分持久耐用。-> 不像树脂材料补的牙，每过几年就要换一下。
汞合金大战/The Amalgam War
虽然银汞合金作为补牙材料优点很多，但由于水银蒸汽有慢性巨毒，一百多年以来，美国牙医界关于是否应该放弃这种补牙材料的争论就没断过。
话说19世纪初期以前的美国，牙医都是走街串巷的游医，没有固定的诊所，也没有任何专业的培训。那时候的牙科项目也就俩，补牙、拔牙，哦对了，还有 “牙齿种植”—— 把穷人或者奴隶的好牙拔下来，装在富人的口中。记得《悲惨世界》的情节吗？就是那样。
牙科自古以来都是有钱人的专属。其实直到现在，美国只有20%的人口能请专业人士对自己的牙进行所有需要的治疗。But I digressed.
那时候的补牙材料就是某种汞合金了。美国历史上第一个牙医协会在1841年成立后，要求协会成员签署保证书，不使用这种金属材料补牙。很多牙医有不同意见,协会因此分为水火不容的两大阵营：
反对使用汞合金的一方称这种补牙材料的发明为反人类的恶行(”a nasty sin against humanity”), 而支持使用的一方认为反方拿不出任何确凿的科学证据，且完全忽略了这种补牙材料低价、牢固、容易操作的好处。
在一片吵闹中，美国历史上第一个牙医协会，American Society of Dental Surgeons, 就因此话题分崩离析了。
从来如此，便不对么？
所以说了这么多，银汞合金补牙到底安不安全？
1997年世界卫生组织(WHO)在广泛调查的基础上，针对银汞合金的生物安全性发表声明，认为银汞合金虽然在局部可导致极个别人过敏反应，但发生率小于1%，对牙髓和牙龈的毒副作用更为罕见，银汞合金填充物中残余的汞导致患者中毒的风险极低。因此，世界卫生组织认为，用银汞合金填充修复牙齿缺损是安全的。
在2009年7月，美国食品药物管理局 (FDA) 对银汞合金作为补牙材料的分级进行了最终判定(“final rule”) —— 银汞合金作为二级医疗器材，和绝大部分其他补牙材料 (包括树脂、金) 在同一分类—— 并重申了“银汞合金是个安全、有效、可靠的补牙材料”的立场。
FDA的思路是这样的：虽然没有足够证据表明补牙材料里的汞元素挥发量会到对人体有害的程度，但是对汞元素的毒性更敏感的人群（比如孕妇、6岁以下小孩、肾功能不全的病人等）要考虑不使用这种材料，毕竟小心使得万年船。
那为什么牙医都不用这种材料了？
确实，越来越多的美国牙医诊所都不提供银汞合金补牙这个选项了。理由可能是下列一种或者几种：
1. 废料处理不环保。2013年，140国的代表在日内瓦签署了《水汞公约》，规定了对无数含汞产品的管制，到2020年将完全禁止其生产、进出口。牙科银汞合金填充物也受到此公约的管制。
2. 可能会危害牙医安全。WHO在之前的声明中也指出”长期接触未凝固的银汞合金的口腔科医生，如未采取有效的防护措施，在健康方面将面临潜在危险”。正如x光牙片对于患者影响微乎其微，但是放射科医生绝对应该在照x光时躲一下，一个道理。
3. 银汞合金不好看。对于大部分患者来讲，外观也是选择材料的考量之一。虽然银汞合金便宜坚固，但确实会嫌弃它银黑的颜色不够美观。
4. 树脂材料磨掉的牙齿结构少。很多牙医认为银汞合金能治疗的案例树脂材料也完全能够驾驭，且能更大程度地保留健康的牙体组织。
5. 运营方面原因。树脂材料价位比银汞合金更高一些。强烈要求使用银汞合金的患者，很可能是属于某一种牙医不喜的用户画像。此外，树脂的耐磨性不如汞合金,特别是臼齿位置；作为一种感光材料，寿命只有几年。因此需要经常更换。
最后~我相信有一天我们会发明结合所有现有材料全部优点、且更便宜实用的补牙材料，彻底取代银汞合金，这场持续一百多年的讨论也会退出历史舞台了。
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