美国健康保险攻略|专业名词解释汇总

万象出品 1.3万浏览 2020-06-16 发布

以前在国内，保险都是家里人买好，从来没有了解过。但是现在到了美国，因为是必须要求买健康保险和车险房险，就不得不自己去了解保险产品，也做了很多功课。

这里就为大家分享一下健康保险的购买经验。

首先，我们要简单说一下美国健康保险的定义：

健康保险是用于支付被保险人的医疗的保险，主要用以补偿被保险人因生病或受伤所产生的费用，或直接向护理提供者付款。健康保险的费用可扣除给付款人，所获得的利益是免税的。

在加州，公民/ H1-B如果需要自己购买健康保险，一定要在特定的Open Enrollment Period（开放注册期间）登记并且购买，如果错过了日期有可能就要等到下一年。

所以我们先来讲一讲什么是 Open Enrollment Period

众所周知，美国加州的医疗保险有很多种类，包含报销的医疗的种类项目也有很多种。
一般推荐大家购买的是ACA
Major Health Insurance（主要医疗保险）
俗称ACA（affordable care act）/Obamacare（奥巴马医保），这类医疗保险计划必须包含“Essential Health Benefits（必要医疗福利）”
这些保险必须报销的项目包括：
• 门诊病人看病服务。
• 紧急医疗服务。
• 住院治疗费用
• 产妇和新生儿医疗保健
• 心理健康和药物滥用等障碍服务，包括行为健康治疗(心理治疗和咨询)。
• 处方药。
• 康复等服务和设备。
• 临床检测服务。
• 预防和保健服务以及慢性病管理。
• 儿科服务，包括牙科和视力保健。
参考链接：
https://www.coveredca.com/individuals-and-families/getting-covered/coverage-basics/essential-health-benefits/
除特殊要求外，这项保险已经很全面了

另外需要了解一些医疗保险里常用到的术语名词

• Premium（保险费用）：每月支付的保险费。
• In-network（网络内）：医疗服务提供者（诊所/医院等）已与固定的保险公司签约，以接受某些议定（即打折）的费率。
• Out-of-network（网络外）：没有和保险公司签约的医院。
• Deductible（自付额度）：在您的健康保险开始理赔支付之前，自己支付的金额。
• Co-Payment（共付额）：在支付免赔额之后，您需要为固定的医疗服务支付固定金额（例如20美元）。假设健康保险计划允许的医生就诊费用为$100。您就医的共付额为20美元。
• Coinsurance（共同保险金）：支付完自付额之后，您支付的承保医疗服务费用的百分比率, 同意共同保险金也是越低越好。
• Out-of-pocket Maximum（最高自付额）：在投保的年度内；您需要在计划年度内为承保服务支付的最高价。在将此金额用于和保险公司签订合约的诊所或者医院内的护理和其他医疗服务的自付额，共付额和共同保险上之后，您的健康计划将支付100％的承保福利费用同样最高自付额也是越低越有利。
• Maximum Benefit（最高保额）：最高保额是根据每个人购买保险的时候，保单所设定给被保人的最高赔付保额，可根据单次、每年甚至是终身来计算总最高赔付保额。通常对于我们所购买的local健康保险来说，这个最高保额为无上限，当然对于很多其他类型的保险如（学生保险、旅游保险）会有一个最高赔付保额的限制，所以在购买保险时一定要合理分析最高保额的问题。
• Coverage（保险覆盖/报销）：健康保险应该报销的项目和报销费用等等。
• Pre-Existing Conditions（已存在情况/已有病症）：如果您已经存在健康问题，如哮喘，糖尿病或癌症，有些医疗保险公司可能会拒绝报销在购买健康保险之前的病症。
• Waiting Period（等待期）：有些保险公司在进行理赔疾病造成款项时，可能会要求购买保险达到一定时间后才会报销，被保险人在等待期间内可能无法获得索赔的利益。
• Prescriptions/RX（处方药）：关于特定处方药的报销。

那么问题来了，医疗保险的种类有哪些：

个人可以在CoveredCalifornia上购买的医疗保险计划通常分为以下几种：

• Health Maintenance Organization (HMO)：健康维护组织（HMO）按月或年费提供健康保险。HMO组织将会员覆盖范围限制为通过与HMO签订合同的医生和其他医疗保健提供者提供的医疗服务。提供商们同意对参与保险计划的成员收取较低的费用。同时机构会控制并确保他们的收费标准在一定范围内。HMO计划通常会要求病人有指定的家庭医生。这类保险计划一般不会包括网络外的医疗服务。换句话说，如果同学在网络外的医疗机构看病，就得自己买单了。

• Exclusive Provider Organization (EPO)：特定医疗服务机构，EPO保险计划和理赔范围会比HMO自由度稍微高一些，一般来说还是只报销（签订合约内的组织提供的医疗服务）内的医疗诊所和医生提供的服务， EPO计划通常可以很好地适合那些不期望需要大量医疗服务并希望节省资金的个人。

• Preferred Provider Organization (PPO)：首选医疗服务组织（PPO）计划自己有签约的合作医生，其他医疗保健提供者和医院。换言之就是我们可以直接联系网络内的医院或者医生，直接去看病，不需要像HMO有一个漫长的等待家庭医生的时间。如果您使用属于该计划签约合作的医生，医院和其他医疗服务提供者，则您的费用更少。如果您使用签约计划之外的医生，医院和提供者，则需要支付更多费用。

• Point of Service (POS)：指定地点医疗服务，是一种在美国管理式医疗健康保险计划。它结合了健康维护组织（HMO）和首选提供者组织（PPO）的特征。POS基于可管理的护理基础-较低的医疗费用，以换取更多有限的选择。